2017年12月17日，山东省某公立医院骨关节骨肿瘤外科病房。护理说12月后该病房不怎么收患者了。

　　到2017年末，前4批试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中耗费的卫生资料降到20元以下。也便是说2017年公立医院耗占比要在20%以下。

　　63岁的山东人李云（化名）刚承受了一次中晚期结肠癌肿瘤切除手术。在山东一家省级公立医院，她半躺着养伤，难过时动身小步移动，坐在病床周围的小凳子上，蜷着身子，捂着肚子，“这样会舒畅点。”

　　这是一次开腹手术。手术为她取掉了一个鹅蛋巨细的肿瘤，却在她的肚子上留下了长约20厘米的缝合创伤。医学论文遍及以为，比较于对腹腔搅扰小、术中出血量小的腹腔镜手术，开腹手术的术后康复慢，简略导致创伤感染或腹腔感染，并发症更多。

　　她本来不必承受这样的苦楚和更多的术后危险。医师奉告她，直到2017年11月，这家医院还在为像她相同心肺功用无缺、没有其他炎症的患者，进行腹腔镜手术。那样，肚子上只会留下小切断，术后康复快。

　　从1993年北京大学第三医院成功施行全国首例腹腔镜直肠癌彻底治愈手术后，15年来，腹腔镜手术早已成为现在大都大医院医治胃肠方面癌症手术方法的首选。

　　“本来是冲着这家医院腹腔镜手术技能很高才来的”，李云的儿子张清奉告新京报记者，12月5日处理入院前，医师忽然打电话奉告他，腹腔镜手术现在做不了，只能做开腹手术。

　　记者查询发现，在这家医院里，相似的改动还有：一般止血纱布替代了防粘连止血纱布；可吸收线被限用；进口吻合器消失，要么运用国产吻合器，要么手动缝合；人工髋关节暂停置换；超声刀被限用；留置针被逐步削减运用。

　　除了山东，在四川、贵州等地，都有医用手术耗材被限用的相似音讯。一场全国范围内限用医用手术耗材的风暴在2017年末席卷而来，成为大都医师口中的“初次耗材风暴”。

　　言论一度将锋芒直指医保控费，源于医保基金亏空；此类猜想遭到官方否定，贵州省卫计委有关负责人此前曾承受新京报记者采访时表明，现在贵州省医保基金运转平稳，未呈现“收不抵支”。

　　国家卫生计生委2016年6月发布一份《关于操控公立医院医疗费用不合理添加的若干定见》（下称《若干定见》）称，“力求到2017年末，全国医疗费用添加幅度降到10%以下。”

　　别的，四川、贵州两省卫计委分别在2017年10月、11月出台了严格操控医疗费用不合理添加的文件，其间都说到了“高值医用耗材”。

　　李云面对的应战还不止这些。被遍及运用于胃肠外科手术中的中心静脉置管被奉告无法运用，取而代之的是周围静脉置管。

　　中心静脉置管从锁骨刺进，周围静脉置管则是在手臂上扎针。因为锁骨下静脉管腔更大，中心静脉置管输入大分子营养液快且便利，出院前都无需被重复扎针，而周围静脉置管输入大分子营养液时，血流速度更慢，对血管的损害也更大。

　　“忙不过来”，李云病房的护理诉苦，因为手臂血管较细，长期输营养液让血管更易萎缩，护理们每3-4天就得替换针头从头给患者扎针，患者也是两只手轮换着被扎。

　　中心静脉置管本来是手术室麻醉医师能够领的手术耗材，该医院分部的胃肠外科住院部护理在12月20日左右奉告记者：“现在手术室现已不让领了，假如经过评价以为患者血管欠好等，科室做手术的医师会自己带着穿刺包（里边含中心静脉置管）去手术室。”

　　12月中旬，记者造访山东省多家省级公立医院后发现，运用手术耗材较少的内科住院病房比方产科、内分泌科，患者数量并未有太大改变。手足外科、骨科这种运用手术耗材较多的病房里，有医师被问及是否还做手术时直挥手，“手术能不做就不做了”。

　　李云地点医院的心内科患者做介入手术时现在只能放一个支架，该医院医务部负责人奉告记者，假如阻塞很严重，想放2个支架，医师一般的回复是，对不住，转院，假如想放进口支架，“对不住，你去外地医院吧。”

　　该医院的关节科门诊处，围坐着许多春节前赶来看“老毛病”的人。54岁的刘德（化名）是电焊工人，终年折腰蹲着干活，右臀部苦楚难耐，深夜疼得常常睡不着，只能今夜坐着。12月，他被确诊为“股骨缺血性坏死”，医师奉告他需求换人工髋关节，可是只能比及元旦后。

　　在关节科，人工关节（人工膝关节、人工髋关节等）几乎是仅有的必用手术耗材。但有些状况下不是有必要立刻手术。到12月中旬，该医院关节科护理给记者展现的患者挂号簿上现已挂号近30个患者，这些患者现在无法做手术，而病房的几十张床位只住了不到10个患者。“什么时分康复做手术，元旦后等告诉”，关节科护理回复。

　　限用原因错综复杂。受访的关节科患者得到医师们的解说均不相同，“床位不行”，“正在和药企进行二次议价，下降骨科耗材费用，还没谈妥”，“现在还能够吃药先保持”，“药企不供货了”。

　　“现在医院整天在开会讨论这个工作，咱们也溃散，”该医院的一位关节科医师在12月中旬时泄漏，从12月1日开端，手术停了将近半个多月。“上级对医院有方针约束，医院对各个科室卡方针，各个科室只能削减收患者。”

　　大规模中止手术耗材的运用，该医院相关负责人表明，“曾经没有，这是2017年开端的。”而这种说法得到了山东省多家公立医院相关负责人的印证。

　　11月，一则落款为贵州医科大学隶属医院的内部告诉在网络撒播。告诉要求，“中止骨科、介入、神经外科、手术室、眼科、心内科等科室及其他科室部分医用耗材；中止一切止血防粘连资料、吻合器、切割器、补片及生物补片、医用胶、穿刺器、一次性负压引流设备等的运用；除部分特别科室外，限用除丝线以外的一切其他缝合线的运用；暂停处理高值耗材入库手续。”

　　多家微信大众号发布相关文章刷屏朋友圈，提及比方贵州某三甲医院、四川肿瘤医院等“停用部分医疗耗材”，“添加收治低值耗材运用的患者，严控收治需高值耗材的患者入院”。

　　漩涡中部分被限用的耗材，大部分为高值医用耗材。它们并没有一个特别的分类规范，一般是对安全至关重要、出产运用有必要严格操控、限于某些专科运用的耗费性医疗器械。价格一般在1000元以上。如腹腔镜手术需求的超声刀，骨科的一些钢板，其他科用的导丝、敷料、心脏介入支架等都归于高值医用耗材。

　　上述医院医务部负责人以胃肠外科手术为例，一切费用（包含护理费和住院费）总共不到1万元，其间做手术的人工费用一般1000元左右，可是一个在腹腔镜手术中运用的超声刀（开腹手术则不需求），价格却在6000元左右。

　　高值医用耗材价格一向“虚高”。除了本钱的确较高，还因为其在出售环节层层加价、乱用、糟蹋等原因，为了防止医院院内感染，手术中运用的超声刀刀头一般在我国医院中是一次性的，用完就丢，可是这个刀头在欧洲、美国等当地都是能够消完毒继续运用的。

　　高值医用耗材归于卫生资料。2015年5月17日，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院归纳变革试点的辅导定见》开端发动百元医疗收入卫生资料费用和卫生资料收入占比作为微观查核医院的方针。其间说到，到2017年末，前4批试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中耗费的卫生资料降到20元以下。也便是说2017年公立医院耗占比要在20%以下。

　　上述李云地点医院医务部负责人泄漏，2017年山东省均匀耗占比约40%，而他地点的医院现已超越40%。因为手术特色不同，每个科室的耗占比不同较大，比方关节科一做手术就会超越60%，所以医院就会操控关节科等耗占比较高手术的数量，爽性在12月初停了相关手术。

　　部分医用手术耗材限用的原因各方说法不一，记者也暂未得到山东省卫计委的回复。而多年研讨医保的我国社会科学院经济研讨所副所长朱恒鹏剖析，2017年10%的公立医院医疗费用增速的方针可能给各大公立医院带来了巨大压力，尤其在年末。

　　国家卫生计生委2016年6月发布一份《关于操控公立医院医疗费用不合理添加的若干定见》（下称《若干定见》），要求2017年的医疗费用均匀增速力求操控在10%以下。据《2016年我国卫生和计划生育工作开展核算公报》，记者核算得出，2016年医疗费用增速约为13%。

　　与此一起，《若干定见》提及，国家将对各省（区、市）及兵团公立医院医疗费用添加状况进行排名和通报。

　　依据网络撒播的《四川省卫生和计划生育委员会办公室关于强化问责严格操控医疗费用不合理添加的紧急告诉》（下称《紧急告诉》）内部文件，四川省公立医院总医疗费用均匀添加幅度为13.15%。

　　新京报记者打电话向四川省卫计委办公室承认，这份文件的确存在，为川卫办发【2017】120号。

　　这份落款2017年11月10日的《紧急告诉》指出，对医疗费用添加超越规则份额的医疗安排，有必要严控宝贵、自费药械的收购运用。“其间，医疗总费用添加份额超越10%的，从现在开端，宝贵、自费药品收购份额三级医院有必要小于3%，二级医院有必要小于2%，不得超越计划收购量上限收购中标药品，并严格操控进口高值医用耗材运用。”

　　贵州省卫计委官方网站于2017年11月1日发布了一份《关于操控公立医院医疗费用不合理添加的方针解读》，其间说到，贵州省卫生计生委于2017年10月19日印发了《关于操控医疗费用不合理添加和过快添加的紧急告诉》（黔卫计函〔2017〕150号），清晰了控费方针及要求。

　　这份方针解读中说，操控医疗费用不合理添加有8类首要办法，其间第3条为“下降药品耗材虚高价格”，“施行高值医用卫生资料网上阳光收购。在保证质量的前提下鼓舞运用质优价廉、性价比高的国产高值医用耗材。”

　　上述山东李云地点的医院医务部负责人泄漏，此前国家卫计委先找了排名倒数榜首第二的贵州、四川省份的相关负责人约谈，“咱们山东是第三”。

　　事实上，医疗费用不合理添加问题一向存在，在药品加成撤销前，药品费用占医疗费用比重较大，药品加成撤销后，卫生资料费用占公立医院医疗费用比重高居不下。

　　上述来自四川省的《紧急告诉》中还清晰，医疗操控费用与年度查核方针、医院等级评定、员工绩效查核、要点药品运用收购相挂钩。其间，未达标的公立医院，年度员工总绩效扣减20%，院长绩效扣减40%。

　　关于医院停用部分医用耗材的行为，四川省卫计委给记者的回复是，从未出台过要求停用部分医用耗材的方针和文件，停用部分医用耗材纯属部分医院的单个行为。记者造访的山东一家省级公立医院医务部负责人也清晰表明，“政府没有说要停用耗材”。

　　与此一起，四川省卫计委表明，一旦发现医院因医疗费用操控、医疗耗材整治，呈现对患者的拒诊、拒治影响患者正常就医需求的状况，省卫计委将进行严肃处理。

　　据了解，山东省多家公立医院正在和多家药企进行议价，紧缩耗材的赢利空间，成果不决，部分国产医疗器械企业赞同降价，而进口医疗器械巨子和医院正“僵持不下”。记者多渠道了解，山东省其间一家公立医院胃肠外科运用的吻合器现在均为国产，而关节科的国产人工关节有望从2017年9月降价的基础上再降15%左右。

　　知乎上，有答复直指医保控费是限用耗材的主因，锋芒一度指向医保基金的亏空。有音讯称，贵州省某三甲医院因医保基金面对穿底压力。

　　各地官方随即进行驳斥谣言，医保基金没有亏空，贵州的说法是网传音讯不事实，贵州省医保基金运转平稳，未呈现“收不抵支”。

　　依据人社部《历年度人力资源和社会保证工作开展核算公报》（下称《核算公报》），全国医疗保险从历年状况看，每年都有盈利，2015年累计盈利到达9765亿元。《我国社会保险开展年度报告2016》最新数据显现，2016年员工根本医疗保险统筹基金累计结余到达7772亿元，城镇居民根本医疗保险结余330.1亿元。

　　“每年的基金收入添加都快于基金开销添加，继续处于一种收快于支的状况，这说明资金的积存是逐年添加的。员工医疗保险基金付出才干显着增强，居民医保基金状况也全体平稳，均未呈现所谓没钱的状况。”我国微观经济研讨院社会开展研讨所关博博士剖析。

　　而上述李云地点的医院相关负责人泄漏，该医院的医保资金前10个月都花得差不多了，“不行能有盈利”。

　　现在，山东、北京、上海、广州等区域的医保部分采取了总额预付的医保付费方法。这是为了遏止医保基金开销过快添加势头，安稳医保保证水平。

　　总额预付简略来说便是年头给医院定额。有文章剖析，各地公立医院办理者因为缺少精细化办理的才干和积极性，遍及采取了把总额方针分化到科室乃至再分化到医师的做法。

　　我国社会科学院经济研讨所副所长朱恒鹏曾在2012年剖析，总额预付这种付出方法，年头确认总额预付额度，以及年末进行实践付出结算，医保经办安排的自主权较大，一起很大程度上把医疗费用动摇危险转嫁给了医院。

　　山东省某公立医院医务处负责人举例，该省级医院每年接纳的患者来自全省，其他市的患者，看完病报销完回去了，医院要先垫支资金，来年其他市的医保才会补上这部分钱，越拖越拖。“医保不给咱们钱，咱们就没有办法给医疗器械公司钱，没有办法给药厂钱，就得拖，现在便是连患者都收不进来，钱要自付，收得越多，赔得越多。”

　　记者造访的另一家省级公立医院法规处负责人则否定了医保与限用耗材的直接关系。他和记者解说，这两件事没有关联性，仅仅赶巧了。“便是年末了，医保给的钱缺点儿，国家卫计委又说高值耗材不让用。”

　　上述《核算公报》还提及，尽管从全国数据看，全体医保基金有盈利，可是部分区域现已呈现赤字，如天津、青海、福建等区域。上述医院医务部负责人印证了上述说法，“每年都在亏本，整个山东都亏本的不行了。”

　　“技能一朝退回到20年前”，知乎上来自不同范畴的医师一起表达了关于限用耗材的不满。多年来，因为“省时”、“精准”、“便利”的特性，许多耗材成为手术医师的帮手。

　　以被停用的吻合器为例，缝合一个胃癌的切断不到5分钟，而手艺缝合则需半小时乃至更久。无张力疝修补术，所用的疝修补片比较一般补片更柔软，更耐受曲折和折叠，可下降疝的复发率，减轻术后苦楚。腹腔镜等耗材的运用能够大大下降患者的出血量，削减手术危险。冠脉搭桥、心脏瓣膜置换，让曩昔需求开胸的大手术能够经过一个小切断处理。可吸收缝合线能够在被植入人体安排后，被人体降解吸收，不必拆线，革除苦楚。

　　上述从业10多年的医师以为，“临床上没有什么有必要和非有必要，大部分考究的是循证，假如大规模研讨显现用器械能使预后好，成功率高，用便是很必要了。”

　　曾经在北京协和医院妇产科当医师的龚晓明举例，比方创伤胶敷在创伤之后，能够直接洗澡，不必胶水缝合的创伤需求一周今后才干洗澡，“可是没有创伤胶，患者是不是就不能康复了呢？没有。耗材有些时分只不过让医疗质量更加好一点罢了。”

　　他进一步解说，关于一些进步手术质量的耗材，需求医师在质量、满意度和本钱之间找平衡。现在他在私立医院的手术一般施行套餐收费，固定价格状况下耗材用得越多，医院丢失就越多，这样医师天然会在各方面要素之间找一个平衡点。

　　也有受访医师对上述某些医疗器械带来的协助表达了“质疑”。一位医师表明，“没有结论说必定要用吻合器，但用吻合器是大趋势，有些医院用了，也有厂家在推销，所以也就逐渐流行起来，这其间包含了既得利益。”这位医师说，有经历的外科医师，手动缝合“照样是美丽的”。（记者 吴靖）

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